下一章 上一章 目录 设置
10、第 10 章 感染性心内 ...
-
交班，查房。周一早晨的急诊科像战场前的指挥部，空气里绷着一根看不见的弦。夜班医生汇报了留观病人情况，重点提了那个主动脉夹层术后在ICU的患者——生命体征平稳，但还没醒，神经科会诊认为可能有轻度脑缺血，预后待观察。
查房到一半，护士站打来电话。
“林医生，抢救室，新病人，高热、寒战，意识模糊。”
林深放下手里的病历夹。“走。”
抢救室里，平车上是个年轻男人，最多三十岁，裹在厚厚的被子里发抖。脸色潮红，嘴唇发绀，呼吸急促。监护仪显示：体温39.8℃，心率130，血压85/50，血氧91%。
“男性，二十八岁，程序员。发热三天，自行服退烧药无效，今晨出现寒战、谵妄，家属送来。”夜班医生快速汇报，“查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心脏听诊——心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，3/6级，向腋下传导。”
林深的手已经按上患者额头。烫得吓人。他掀开被子，解开病人衣服。胸口皮肤可见散在的出血点，指甲下有几条线状的、暗红色的出血条纹。
“甲下裂片状出血。”林深说。他抬起病人的手，仔细看那些细小的、像木刺扎进去一样的出血线。然后他检查病人的手掌和脚掌——在掌心发现几个无痛性的红色斑点，按压不褪色。
“Janeway损害。”林深抬头，看向苏言，“你想到什么？”
苏言已经拿起听诊器。他贴在病人心前区，听了很久，移动了几个位置。然后他直起身，声音很稳：“感染性心内膜炎。高热、心脏杂音、血管征象（甲下出血、Janeway损害）、栓塞表现（肺内湿啰音提示可能肺栓塞）。患者是程序员，长期久坐，可能有下肢深静脉血栓，血栓脱落导致菌栓播散至心脏瓣膜。”
“血培养抽了吗？”林深问护士。
“抽了，双侧双瓶，已送检。血常规提示白细胞2万，中性粒90%，C反应蛋白和降钙素原都极高。”
“心脏超声预约了没？”
“约了，上午十点。”
“太晚。”林深看向苏言，“推床旁超声过来，现在就看。”
苏言转身去推机器。林深继续查体。他在病人手指指腹摸到几个黄豆大小的、有压痛的结节。
“Osler结节。”他示意住院医记录，“手指、脚趾掌面，痛性结节，也是心内膜炎的表现。”
住院医快速记录。苏言推着超声机回来了，开机，挤耦合剂，动作比平时快，但依然稳。
“您来还是我来？”苏言问。
“你来。”林深退开半步，“找赘生物。”
苏言点头。他将探头压在病人胸骨旁。屏幕上，心脏的图像出现。左心房、左心室、二尖瓣。他调整角度，聚焦在二尖瓣上。瓣叶增厚，回声增强，在瓣叶的房面，可见一个团块状的中等回声，随着血流摆动。
“二尖瓣前叶赘生物，大小约1.2×0.8厘米，有蒂，活动度大。”苏言移动探头，观察主动脉瓣，“主动脉瓣未见明确赘生物。但二尖瓣反流，中度。”
他切换彩色多普勒模式。蓝色的反流束从二尖瓣□□向左心房，范围不小。
“确诊了。”林深说。他转向护士，“联系感染科、心内科、心外科紧急会诊。感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物，赘生物较大，活动度大，栓塞风险极高。先经验性抗生素治疗，万古霉素+头孢曲松，等血培养结果。绝对卧床，避免一切可能引起赘生物脱落的动作。”
医嘱像连珠炮一样下达。护士重复确认，住院医开始写会诊申请。苏言还在盯着屏幕，测量赘生物的大小，评估反流程度。
“苏言。”林深叫他。
苏言抬起头。
“你刚才的鉴别诊断，漏了一项。”林深说。
苏言愣了一下，迅速思考。“患者年轻，无基础心脏病史，赘生物在二尖瓣……您是指，有没有可能是静脉药瘾者？但患者家属说他是程序员，无吸毒史。或者是口腔、皮肤感染引起的菌血症？患者三天前有拔牙史吗？我还没问。”
“都不是。”林深走到超声机旁，指着屏幕上的赘生物，“看它的形态。有蒂，活动度大，但回声比较均质，不像典型的细菌性赘生物那样松散。而且患者发热才三天，这么短时间形成这么大的赘生物，不太符合典型感染性心内膜炎的病程。”
苏言重新看向屏幕。他仔细看着那个摆动的团块，调整增益，切换不同的超声模式。
“您怀疑是……非细菌性血栓性心内膜炎？或者，肿瘤性？”苏言的声音低下来，“但患者这么年轻，而且有高热、炎症指标极高……”
“所以需要血培养，需要经食道超声看得更清楚，甚至可能需要赘生物活检。”林深说，“但在急诊，面对一个高热、休克、有栓塞征象的病人，我们必须先按最危险、最常见的可能性来处理——那就是感染性心内膜炎。你刚才的判断和处理，原则上是正确的。”
苏言看着他，眼神里有些困惑。“那您为什么说我漏了一项？”
“因为你没考虑，这个病人可能隐瞒了病史。”林深的声音很平静，“比如，他可能是个静脉药瘾者，但家属不知道。或者，他有免疫缺陷，比如HIV，但没查过。又或者，他最近有过不洁性行为，导致特殊病原体感染。这些都会改变诊疗方向。”
苏言沉默了。他低下头，看着超声屏幕，又抬起头看病人潮红的脸。那个年轻的男人在镇静药作用下昏睡着，对自己心脏瓣膜上那个随时可能脱落、致命的东西一无所知。
“我知道了。”苏言说，声音很轻，“我不该只依赖家属提供的病史。应该更警惕，想得更深。”
“不是你的错。”林深说，他拍了拍苏言的肩膀，很轻的一下，几乎是瞬间就收回了手，“在急诊，时间就是一切。你先按最常见的处理，救了命，再慢慢找原因。这是对的。我只是提醒你，诊断永远要保持开放，随时准备修正。”
会诊医生陆续来了。感染科看了病人，同意经验性抗生素方案。心内科建议尽早做经食道超声，评估是否需要急诊手术。心外科医生说，如果赘生物大于1厘米，或已经发生栓塞，或抗生素治疗无效，就要考虑手术切除赘生物、修复或置换瓣膜。
病人被转运到感染科病房。抢救室暂时安静下来。
林深走到洗手池边，洗手。水流哗哗，冲走手上的耦合剂和汗渍。苏言站在他旁边，也在洗手。两人并排站着，镜子里映出他们的身影——都穿着白大褂，都脸色疲惫，但眼睛都还亮着。
“林老师。”苏言突然开口。
“嗯？”
“您刚才拍我肩膀。”苏言说，他从镜子里看着林深，“是鼓励，还是安慰？”
林深关掉水龙头，用纸巾擦手。他擦得很慢，很仔细，从指尖到指缝。
“都是。”他说。然后他补充了一句，声音低了些：“也有可能是，想碰碰你。”
苏言的手停在半空。水珠从他指间滴下来，落在水池边缘，溅开细小的水花。他看着镜子里的林深，林深也看着他。两人在镜中对视，中间隔着一臂的距离，又好像隔着千山万水。
然后苏言笑了。那个笑容很浅，但真实。“那下次，可以不用找理由。”
林深没说话。他把纸巾扔进垃圾桶，转身走向医生办公室。苏言跟在他身后，依然保持着三步的距离。
但有些东西，就在那几步的距离里，无声地生长，蔓延，像藤蔓爬过墙壁，像菌丝深入土壤。
